Opioider

Opiater er en betegnelse for stoffer som finnes i opiumsvalmuen, som morfin og kodein. De tilhører den større stoffgruppen opioider, som inkluderer diacetylmorfin (heroin), oksykodon, metadon, buprenorfin, fentanyl, tramadol, planten kratom og andre stoffer som virker på opioidreseptorene i hjernen. De fleste opioider virker bedøvende og angstdempende med kvalme og forstoppelse som vanlige bivirkninger, og høye doser kan gi sløvhet og eufori. Opioider har vært brukt i årtusener til rus og smertelindring og er i dag fortsatt de viktigste legemidlene i smertebehandling. Utenom tramadol og kratom, regnes de vanligste rusgivende opioidene som narkotika.

Opioider flest er sterkt vanedannende, og daglig bruk i bare en ukes tid kan gi ubehagelige abstinenssymptomer. Toleranse for opioider både oppstår og forsvinner fort, slik at dosen må økes betydelig ved hyppig bruk, men reduseres igjen etter kun et par dagers avhold. Dette gir høy risiko for feildosering etter pauser fra jevnlig bruk. Opioidavhengige får i dag tilbud om lovlige opioider i legemiddelassistert rehabilitering (LAR), siden risikoen for tilbakefall og overdose er høy ved brått avbrudd.

Opioider virker sentraldempende, og overdose kan føre til pustestans. Risikoen er størst ved bruk av opioider som aktiverer opioidreseptorene fullstendig, som for eksempel morfin, diacetylmorfin (heroin), metadon eller fentanyl. Buprenorfin, tramadol og kratom gir normalt ikke pustestans ved overdose, ettersom de kun aktiverer reseptorene delvis. De kan likevel gjøre det i kombinasjon med andre sentraldempende stoffer. Dødelige opioidoverdoser skjer som hovedregel ved 1) injisering, 2) kombinasjon med andre sentraldempende og 3) kombinasjon med sentralstimulerende som slutter å virke før opioidet.

Legemiddelet nalokson blokkerer opioidreseptorene og fungerer som motgift ved overdoser. Nalokson i nesespray deles ut i mange norske kommuner, se oversikt over utleveringsstedene her.

Les våre 10 generelle rusvettregler. I tillegg bør du være bevisst på følgende:

• Unngå å ruse deg på opioider alene, og ha ALLTID naloksonspray tilgjengelig. Sørg for at de rundt deg kan bruke sprayen og vet hvor den er. Se oversikt over utleveringssteder for nalokson her.
  
  
• Kombinér ALDRI opioider med andre sentraldempende – utenom i samråd med lege. Unngå bruk av sentraldempende i dagene etter bruk av metadon.
  
  
• Unngå å kombinere tramadol med sentralstimulerende eller antidepressiva – utenom i samråd med lege.
  
  
• Unngå å bruke opioider til å dempe nedturen fra sentralstimulerende, eller i kombinasjon med kortvarige sentralstimulerende.
  
  
• Velg helst andre inntaksmåter enn injisering. Injisering er svært overdosefarlig og vanedannende og kan føre til blodpropp og infeksjoner. Dersom du bruker heroin, er det tryggest å røyke stoffet gradvis i små porsjoner for å se an hvor sterkt det er.
  
  
• Hvis du likevel injiserer, skal du ALDRI dele sprøyte med andre eller bruke samme sprøyte flere ganger. Injisér ALDRI væske som ikke er fullstendig filtrert og fri for synlige partikler.
  
  
• Hvis du har hatt mer enn to dagers pause fra et opioid etter langvarig, hyppig bruk, bør du anta at du ikke lenger har toleranse og redusere dosen deretter. Unngå helst hyppig bruk, da dette gjør det vanskeligere å dosere riktig, og dessuten øker risikoen for avhengighet.
  
  
• Hvis du er blitt avhengig av opioider og ønsker å slutte, bør du trappe ned gradvis over flere uker for å minimere abstinenssymptomer og risiko for tilbakefall. Oppsøk helst lege for hjelp med nedtrapping eller stabilisering på medisiner.
  
  
• Unngå helst å bruke opioider til rus når du er trøtt eller snart skal sove, og redusér i det minste dosen.
  
  
• Unngå ulovlig produserte stoffer og uidentifiserte tabletter. Lovlig produserte legemidler er tryggere og lettere å dosere. Piller kan identifiseres på nettet, men hurtigtest bør også brukes for å avdekke annet innhold.
  
  
• Hvis noen mister bevisstheten etter bruk av opioider og ikke lar seg vekke, skal de legges i stabilt sideleie med frie luftveier. Hvis pusten blir langsommere enn åtte ganger i minuttet, eller du ikke har erfaring med opioidoverdoser, ring 113 umiddelbart og gi nalokson om mulig.
  
  

Rusopplysningen bruker en femtrinns risikoskala med verdier fra "svært lav" til "svært høy" innen seks kategorier: 1. Akutt dødelighet. 2. Giftighet over tid. 3. Avhengighet. 4. Kognitive problemer. 5. Uønskede hendelser. 6. Interaksjoner.

Verdiene er basert på en skjønnsmessig helhetsvurdering av tilgjengelig kunnskap og må kun ses som veiledende. De er også relative, slik at "svært lav risiko" ikke betyr at noe er ufarlig. Risikoskalaen tar utgangspunkt i normalindivider; rus- og legemidler som tolereres godt av de aller fleste, kan likevel være farlige for noen. Den tar også utgangspunkt i normal bruk; rusmidler som er skadelige ved en viss type bruk, men sjelden brukes slik, regnes som mindre skadelige enn tilsvarende skadelige rusmidler som ofte brukes slik.


AKUTT DØDELIGHET

⦿⦿⦿⦿⦿ (Svært høy risiko)

De vanligste opioidene er såkalte fullagonister, hvilket betyr at de kan aktivere opioidreseptorene fullstendig. Disse virker sterkt dempende på hjernens pustesenter, slik at overdose lett kan føre til pustestans. Marginen mellom en rusdose og en dødelig overdose er mindre for fullagonistopioider enn for noe annet utbredt rusmiddel, og mellom to og fire ganger en rusdose vil ofte kunne være dødelig. Overdosefaren er ekstra stor ved bruk av illegalt produsert stoff, ettersom f. eks. gateheroin kan variere i renhet med en faktor som er langt større enn overdosemarginen. Man bør aldri bruke fullagonistopioider til rus uten å ha nalokson tilgjengelig; se en oversikt over utleveringssteder for nalokson i Norge her.

Opioider kan være vanskelige å dosere, siden toleranse utvikles svært raskt ved hyppig bruk, men forsvinner igjen svært raskt ved avhold. De som har brukt opioider lenge i høye doser, kan ofte bruke doser som ville være dødelige for andre mennesker, men kan miste det meste av toleranse i løpet av bare noen dager hvis de avstår fra å bruke opioider. Dette gjør overdoserisikoen særlig høy dersom bruksmønsteret ikke er konsekvent og bruken er noenlunde hyppig, ettersom det kan være vanskelig å beregne hvor stor dose man trenger etter et kort opphold.

Opioider som er delvise agonister, som buprenorfin, tramadol og kratom, har et "tak" på sin sentraldempende virkning ettersom de kun gir delvis reseptoraktivering, og vil normalt ikke kunne føre til pustestans brukt alene. OBS! Bruk av delvise agonister kan likevel bidra til pustestans dersom de kombineres med andre sentraldempende stoffer.



GIFTIGHET OVER TID

⦿⦿⦾⦾⦾ (Lav risiko)

Opioider er lite giftige for kroppens organer. Sporadisk bruk er som regel lite problematisk, utenom ved overdose. Hyppig bruk av opioider vil imidlertid føre til forstoppelse, og langvarig bruk av fullagonistopioider kan gi nedsatt egenproduksjon av kjønnshormoner som østrogen og testosteron, som igjen kan føre til ulike fysiske og psykiske plager. Enkelte opioidbrukere utvikler med tiden diffuse smerter og overfølsomhet for fysiske stimuli (såkalt hyperalgesi) som resultat av at kroppen kompenserer for opioidenes smertestillende effekt. Opioidbruk kan også føre til pusteforstyrrelser under søvn, hvilket er forbundet med økt risiko for hjertesykdom. Metadon kan gi livstruende hjerterytmeforstyrrelser hos personer med underliggende sårbarhet, samtidig som det kan føre til slik sårbarhet ved bruk over tid.



AVHENGIGHET

⦿⦿⦿⦿⦿ (Svært høy risiko)

Opioider er én av de mest vanedannende rusmiddeltypene, om ikke den mest vanedannende. Ved langvarig bruk er det ikke uvanlig å oppleve russug selv lenge etter avrusning, typisk ved aktiviteter som forbindes med rusen. Avhengighet oppstår tilsynelatende lettere ved høye doser og med inntaksmåter som gir raskere virkning – slik som injisering, røyking, sniffing eller inntak via endetarmen. Fullagonister er generelt noe mer vanedannende enn delvise agonister, men også delvise agonister er sterkt vanedannende.

Når man slutter med opioider etter daglig bruk i høye doser i én ukes tid eller mer, vil man normalt oppleve et abstinenssyndrom. Dette innebærer kroppslige symptomer som muskelsmerter, kramper, oppkast og diaré, men også psykiske symptomer som angst, depresjon, søvnløshet og irritabilitet. Symptomene blir kraftigere og mer langvarige jo høyere doser man har brukt og jo lenger bruken har pågått. Opioider med mer kortvarig virkning gir vanligvis mer kortvarige, men til gjengjeld mer intense abstinenssyndrom, mens opioider med mer langvarig virkning gir mindre intense, men til gjengjeld mer langvarige abstinenssyndrom. Fullagonister gir også vanligvis et kraftigere abstinenssyndrom enn delvise agonister. Merk likevel at det er individuelt hvordan de ulike opioidenes abstinenssyndrom oppleves, og ulike personer kan oppleve ulike opioider som lettere eller vanskeligere å slutte med.

Opioidavhengige får i dag tilbud om stabilisering på lovlige opioide medikamenter i legemiddelassistert rehabilitering (LAR). Dette gjøres på grunn av den høye risikoen for tilbakefall og overdose etter avrusning. De vanligste medikamentene i LAR er de langtidsvirkende opioidene metadon og buprenorfin, men også andre opioider gis i ulike land, for eksempel morfin, diacetylmorfin (heroin) og hydromorfon. Ønsker brukerne å bli medikamentfrie, er det anbefalt å trappe ned medisineringen langsomt i samråd med lege fremfor å slutte brått, slik at abstinensene blir mer håndterlige og risikoen for tilbakefall og overdose minst mulig.



KOGNITIVE PROBLEMER

⦿⦿⦿⦾⦾ (Moderat risiko)

Opioider er i motsetning til rusmidler flest ikke forbundet med økt risiko for psykose, og de kan heller ha en antipsykotisk effekt under rusen. Psykose kan likevel forekomme ved abstinens, men vil normalt opphøre hvis bruken gjenopptas. Metadon kan utløse psykose i sjeldne tilfeller, muligens på grunn av dets dissosiative egenskaper.

Opioidene har heller ingen stor effekt på kognitiv fungering utenom sløvhet under akutt rus, men kronisk bruk ser ut til å påvirke evnen til oppmerksomhet negativt. Forskningen på senskader av langvarig opioidbruk er ikke entydig, men ikke-dødelige overdoser kan føre til hjerneskade på grunn av svekket oksygentilførsel til hjernen. Pusteforstyrrelser om nettene ved regelmessig bruk kan i tillegg bidra til kognitive problemer ved å gi nedsatt søvnkvalitet. Ønsker man å redusere risikoen for dette, bør man unngå opioider eller doser som gir sterkt nedsatt pust, samt unngå å bruke opioider kort tid før man skal sove.



UØNSKEDE HENDELSER

⦿⦿⦿⦿⦾ (Høy risiko)

Bruk av opioider i høye doser fører lett til nedsatt bevissthet eller bevissthetstap. Dette kan være farlig hvis man befinner seg i utrygge situasjoner eller med personer man ikke stoler på, ettersom man da blir sårbar for ulykker, overgrep og ran.

Opioidabstinens kan føre til aggressiv oppførsel og irrasjonelle handlinger som kan skade relasjoner til andre mennesker eller få juridiske konsekvenser. Opioidavhengige kan i tillegg være sårbare for utnyttelse dersom de ikke har jevn tilgang til opioider, ettersom de ved kraftige abstinenssymptomer kan være villige til å gjøre ting de ellers ikke ville ha gjort.



INTERAKSJONER

⦿⦿⦿⦿⦿ (Svært høy risiko)

Opioider er ekstremt farlige å kombinere med andre sentraldempende stoffer – på grunn av den forsterkende effekten dette har på dempingen av hjernens pustesenter. Særlig gjelder dette ved kombinasjon med alkohol, benzodiazepiner og GHB, men også kombinasjon med gabapentinoider (pregabalin, gabapentin, phenibut) eller z-hypnotika (zopiklon, zolpidem) øker faren for dødelig overdose betydelig. Kombinasjon med andre sentraldempende stoffer kan også føre til dødelig overdose ved bruk av delvise opioidagonister. Dissosiative stoffer, som lystgass, ketamin, PCP, MXE og DXM, kan òg forsterke effekten av opioider, men gjør dette i mindre grad.

Samtidig bruk av opioider og sentralstimulerende stoffer muliggjør bruk av opioider i langt høyere doser enn en vanligvis tåler. Dette reduserer i utgangspunktet risikoen for overdose, men kan samtidig føre til overdose hvis det sentralstimulerende stoffet slutter å virke før opioidet. Risikoen er særlig høy ved bruk av kortvirkende sentralstimulerende (f. eks. kokain) og/eller lengevirkende opioider, eller dersom opioidet brukes til å dempe "nedturen" fra et sentralstimulerende stoff.

Tramadol er risikabelt å kombinere med sentralstimulerende stoffer som kokain, amfetamin, MDMA, metylfenidat eller katinonstoffer. Tramadol bør heller ikke kombineres med andre rusmidler som senker terskelen for epileptiske anfall, for eksempel psykedelika, da tramadol i seg selv kan forårsake anfall i høye doser.

En rekke andre stoffer kan også være farlige å kombinere med opioider. Dette gjelder særlig såkalte MAO-hemmere som harmalin og harmin, brukt i DMT-blandinger som ayahuasca og changa, samt atypiske antidepressiva som moklobemid og fenelzin. For å se hvilke lovlige legemidler som kan interagere med hvert enkelt opioid, bør du sjekke Felleskatalogen.

Nedenfor er hurtiglenker med interaksjonsoversikt for noen vanlige opioider:

• Morfinsulfat. 2. Oksykodon. 3. Metadon. 4. Buprenorfin. 5. Tramadol. 6. Fentanyl.

Før man bruker et rusmiddel, er det viktig å forsikre seg om at det faktisk er det man tror det er. Profesjonell kjemisk analyse er det eneste som gir et noenlunde sikkert svar, og Energy Control i Spania tar imot stoffprøver fra Norge per post mot betaling, 100 % anonymt. Hurtigtester ("test kits") kan imidlertid gi nyttig informasjon og bør alltid brukes i mangel på annen analyse. Husk å oppbevare hurtigtester i kjøleskap, og sjekk at de ikke er utgått på dato, da gamle tester kan gi feil fargereaksjon.

OBS! Morfin, diacetylmorfin (heroin), kodein og metadon gir relativt like fargereaksjoner med flere hurtigtester. Det er derfor viktig å bruke alle hurtigtestene vi foreslår.

Morfin:
Marquis-hurtigtest skal reagere med en rødlilla farge.
Mecke-hurtigtest skal reagere med en mørk blågrønn farge.
Froehde-hurtigtest skal reagere med en rødlilla farge som etter hvert går over i grått.
Mandelin-hurtigtest skal reagere fargeløst eller med grå farge.

Diacetylmorfin (heroin):
Marquis-hurtigtest skal reagere med en lilla farge som etter hvert går over i mørk lilla/brunt.
Mecke-hurtigtest skal reagere med en blågrønn farge.
Froehde-hurtigtest skal reagere med en rødlilla farge som etter hvert går over i grønt.
Mandelin-hurtigtest skal reagere med rød farge som etter hvert går over i mørk brunt.

Kodein:
Marquis-hurtigtest skal reagere med en lilla farge.
Mecke-hurtigtest skal reagere med en blågrønn farge.
Froehde-hurtigtest skal reagere med en grønn farge som kan gå over i rødbrunt.
Mandelin-hurtigtest skal reagere med en svak oransje farge.

Oksykodon:
Marquis-hurtigtest skal ikke gi noen fargereaksjon.
Mecke-hurtigtest skal reagere med en gulbrun/lysebrun farge.
Froehde-hurtigtest skal reagere med en sterk gulfarge som etter hvert går over i blått eller grønt.
Mandelin-hurtigtest skal reagere med en oransje farge som etter hvert går over i brunt.

Metadon:
Marquis-hurtigtest skal reagere med gulrosa farge som etter hvert går over i lilla.
Mecke-hurtigtest skal reagere med gul farge.
Froehde-hurtigtest skal reagere med blå farge.
Mandelin-hurtigtest skal reagere med lysegrønn farge som etter hvert går over i mørkegrønt.

Buprenorfin:
Marquis-hurtigtest skal reagere med rosa/fiolett farge.
Mandelin-hurtigtest skal ikke gi noen fargereaksjon.

Tramadol:
Marquis-hurtigtest skal reagere med oransje farge som etter hvert går over i brunt.
Mecke-hurtigtest skal reagere med gulbrun farge.
Mandelin-hurtigtest skal reagere med mørk grønn farge.

Fentanyl og fentanylanaloger:
Bunk Police selger egne test-strips for fentanyl og fentanylanaloger. Disse fås her.

Ifølge produsenten kan disse identifisere fentanyl, karfentanil, buturylfentanyl, p-fluorofentanyl, acetylfentanyl, furanylfentanyl, valerylfentanyl, ocfentanil, 3-metylfentanyl, remifentanil og sufentanil.

Merk likevel at resultatene ikke er sikre – og at potente stoffer som ikke er jevnt utblandet i urene pulver eller tabletter, ikke alltid kommer med i stoffmengden som analyseres.

Les mer om hurtigtesting for fentanyl og fentanylanaloger her:

DOSERING
Siden toleranse for opioider varierer betydelig med bruksmønster, er det vanskelig å angi en "normal" dose av noe opioid for en vilkårlig bruker. Illegalt produserte opioider varierer dessuten i styrkegrad, slik at dosen ikke nødvendigvis er lik fra én ladning til en annen. Enkelte mennesker har genvarianter som gir unormal produksjon av CYP2D6-enzymet, hvilket påvirker virkningen av enkelte opioider. Personer som produserer lite av dette enzymet, vil kunne oppleve redusert eller manglende virkning av kodein og tramadol. Personer som produserer mye av dette enzymet, vil derimot kunne oppleve kraftigere virkning og lettere risikere overdose.

Nedenfor følger en doseoversikt for et utvalg opioider der det forutsettes at stoffet er rent og at brukeren ikke har toleranse eller unormal enzymproduksjon. Merk at vi her oppgir inntak ved svelging eller annen, vanligere inntaksmåte. Andre inntaksmåter (sniffing, røyking) vil som regel kreve en lavere dose, og ved injisering vil dosene angitt nedenfor kunne deles på tre eller fire. NB! Mange piller lar seg ikke løse opp til bruk ved injisering, og injisering av uoppløste blandinger kan være svært farlig. Injisering frarådes på det sterkeste, da det medfører høyere risiko for avhengighet og overdose, samt risiko for blodpropp og infeksjoner.

Se vår doseringstabell

Morfin, svelget:

Minste merkbare dose: <10 mg
Svak: 10-15 mg
Vanlig: 15-25 mg
Kraftig: 25-40 mg
Veldig kraftig (økt fare for overdose): >40 mg

Diacetymorfin (heroin), røkt:

Diacetylmorfin er dobbelt så kraftig som morfin, men variasjonen i renhet gjør det umulig å angi en dose illegalt heroin. Den minst overdosefarlige måten å dosere heroin på, er derfor å røyke det gradvis i små porsjoner og se an virkningen etter hver porsjon.

Kodein, svelget:

Minste merkbare dose: 30-50 mg
Svak: 50-100 mg
Vanlig: 100-150 mg
Kraftig: 150-200 mg
Veldig kraftig (økt fare for overdose): >200 mg

Oksykodon, svelget:

Minste merkbare dose: 1-2,5 mg
Svak: 2,5-10 mg
Vanlig: 10-20 mg
Kraftig: 20-30 mg
Veldig kraftig (økt fare for overdose): >30 mg

Metadon, svelget:

Minste merkbare dose: 1-3 mg
Svak: 3-5 mg
Vanlig: 5-15 mg
Kraftig: 15-30 mg
Veldig kraftig (økt fare for overdose): >30 mg

Buprenorfin, smeltet på tungen:

Minste merkbare dose: <0,3 mg
Svak: 0,3-0,6
Vanlig: 0,6-1,3
Kraftig: 1,3-2,4
Veldig kraftig (økt fare for overdose): >2,4 mg

Tramadol, svelget:

Minste merkbare dose: 25-50 mg
Svak: 50-100 mg
Vanlig: 100-200 mg
Kraftig: 200-300 mg
Veldig kraftig (økt fare for overdose): >300 mg

Kratom, svelget:

Minste merkbare dose: 1-2 g
Svak: 2-3 g
Vanlig: 3-5 g
Kraftig: 5-8 g
Veldig kraftig (økt fare for overdose): >8 g

OVERDOSE
Opioider er sentraldempende og svekker pusterefleksen. Ved inntak av fullagonistopioider i høye doser, eller ved kombinasjon av ethvert opioid med andre sentraldempende stoffer, kan pusterefleksen svekkes så kraftig at det fører til hjerneskade eller død. Det er i tillegg fare for kvelning ved oppkast i bevisstløs tilstand selv om pusterefleksen ikke svekkes i livstruende grad.

På grunn av toleranseutviklingen ved jevnlig opioidbruk, kan tilvente brukere bruke svært høye doser uten at dette fører til overdose. Risikoen for opioidoverdose er aller størst etter pauser fra hyppig bruk, ettersom toleransen faller svært raskt. Toleranse for enkelte opioider kan forsvinne helt i løpet av kun et par dager.

Vanlige symptomer på opioidoverdose er ekstrem sløvhet eller bevisstløshet, veldig små pupiller og overfladisk og langsom pust. Ved mistanke om opioidoverdose, skal man øyeblikkelig ringe 113. Nalokson motvirker den sentraldempende virkningen av opioider og bør brukes umiddelbart dersom man har det tilgjengelig. Dersom det fortsatt er tegn til pust, bør personen legges i stabilt sideleie for å unngå kvelning ved oppkast. Våkner ikke personen innen 2-3 minutter, skal det gis en ny dose nalokson. Særlig ved bruk av svært sterke eller langtidsvirkende opioider, kan flere omganger med administrering av nalokson være nødvendig.

Dersom personen har sluttet helt å puste, skal hjerte-lungeredning med både innblåsninger og brystkompresjoner iverksettes og fortsette inntil vedkommende våkner av naloksonen eller ambulansepersonell tar over. Du får veiledning i livreddende førstehjelp når du ringer 113.

FORMAT
Illegalt produsert diacetylmorfin (heroin), fentanyl og fentanylanaloger fås ofte kjøpt som pulver med varierende renhet og styrkegrad. Tradisjonelt opium, som inneholder flere morfinstoffer fra opiumsvalmuen, fås også ulovlig produsert i pulverform, men er ikke veldig utbredt i Norge. Kratom fås vanligvis som pulverisert plantemateriale, eventuelt ferdig dosert i kapsler. De fleste andre opioider fås primært i pilleform, enten lovlig produsert eller i ulovlig produserte kopiutgaver.

En rekke opioider fås også i injeksjonsløsninger til bruk på sykehus og stikkpiller til inntak via endetarmen. Lovlig produsert fentanyl fås i tillegg i plaster som frigjør fentanyl gradvis gjennom huden, samt i nesespray. Metadon fås i sirupmikstur i tillegg til tablettform, mens buprenorfin fås i tabletter som absorberes gjennom slimhinnene i munnen, samt i depotsprøyte med stabil virkning i én eller fire uker.

INNTAKSMÅTE
Opioider inntas på en rekke ulike måter avhengig av hvilket opioid det er snakk om og hvilken virkning som er ønsket. De vanligste inntaksmåtene for diacetylmorfin (heroin) er injisering (intravenøst eller intramuskulært), røyking og sniffing.

I noen land, som Nederland, er røyking det vanligste og injisering lite utbredt, mens det i Norge er vanligere å injisere. Norges nasjonale overdosestrategi har hatt som mål å få flere heroinbrukere til å gå fra injisering til røyking. Røyking og sniffing anses gjerne som mindre overdosefarlig enn injisering fordi det gjør det mulig å innta litt av gangen og se an effekten underveis, mens injisering vanligvis innebærer å sette hele dosen på én gang.

Blant sterkt avhengige brukere er injisering og sniffing vanlig for flere opioider, men svelging er generelt den vanligste inntaksmåten for andre opioider enn heroin.

VIRKEMEKANISME
De fleste opioider, inkludert kroppens egne endorfiner, aktiverer opioidreseptorene i hjernen. Opioidreseptorene finnes i tre subtyper: μ (mu), δ (delta) og κ (kappa). Den smertestillende og euforiske virkningen skyldes hovedsakelig aktivering (agonisme) av μ- og δ-reseptorene, og overdose- og avhengighetspotensialet beror primært på aktivering av μ-reseptoren. Ved selektiv aktivering av κ-reseptorene oppleves gjerne dysforiske og hallusinogene effekter i tillegg til en smertestillende effekt. Den mest kjente selektive κ-agonisten er salvinorin A, virkestoffet i planten salvia divinorum.

De fleste vanlige opioider er fullagonister, som betyr at de kan aktivere reseptorene fullstendig gitt høy nok dose. Enkelte opioider er imidlertid delvise agonister, som betyr at de kun kan aktivere reseptoren i begrenset grad, uansett dose. Delvise agonister ved μ-reseptorene, som buprenorfin, tramadol og 7-hydroksymitragynin (det primære rusgivende virkestoffet i planten kratom), er mindre overdosefarlige og avhengighetsskapende enn fullagonister.

Enkelte opioider, som nalokson, naltrekson og nalmefen, er antagonister. Dette betyr at de blokkerer reseptorene og hindrer dem i å bli aktivert av en agonist. Andre opioider er agonister ved én reseptorsubtype og antagonister ved en annen, for eksempel buprenorfin, som er agonist ved μ-reseptorene og antagonist ved δ- og κ-reseptorene. Noen svært få opioider, som pentazosin, er fullagonister ved én reseptorsubtype og delvise agonister ved en annen.

Ulike opioider aktiverer ulike reseptorsubtyper i ulik grad og på ulik måte. Dette gjør at toleranse oppstår raskere for visse opioider og at graden av krysstoleranse (toleranse for ett stoff etter bruk av et annet) er større for visse opioidpar.

Enkelte opioider aktiverer ikke opioidreseptorene, eller gjør det kun i begrenset grad, men brytes ned av kroppens enzymer til andre opioider som står for hoveddelen av rusvirkningen: Kodein og diacetylmorfin (heroin) brytes for eksempel begge ned til morfin, tramadol brytes ned til o-desmetyltramadol og virkestoffet mitragynin i kratom brytes ned til 7-hydroksymitragynin. Noen opioider har også andre aktive metabolitter som påvirker rusvirkningen: Diacetylmorfin brytes for eksempel ned til 6-monoacetylmorfin (6-MAM), mens oksykodon brytes ned til oksymorfon.

Enkelte opioider virker også på andre systemer i hjernen. Tramadol hemmer gjenopptaket av signalstoffene noradrenalin og serotonin, hvilket gir en mildt sentralstimulerende rusvirkning. Både tramadol og metadon virker også som antagonister ved NMDA-reseptorene, hvilket blokkerer virkningen av signalstoffet glutamat og gir en mildt dissosiativ rusvirkning.



VARIGHET
Ulike opioider har ulik virketid, og virketiden påvirkes også av dose og inntaksmåte. Ved sniffing, inntak gjennom slimhinnene i munnen (f. eks. sugetablett/film) eller inntak via endetarmen, vil virkningen komme raskere og vare kortere enn ved svelging. Inhalering (røyking/fordamping) eller injisering gir raskest og kortest virkning.

Nedenfor følger virketiden til noen vanlige opioider ved en vanlig dose, enten svelget eller inntatt på annen, vanligere måte:

Morfinsulfat (svelget): 4-6 timer
Kodein (svelget): 3-6 timer
Oksykodon (svelget): 4-6 timer
Metadon (svelget): 6-8 timer rusvirkning, men effekt i flere døgn – unngå andre sentraldempende rusmidler de neste par dagene!
Buprenorfin (sugetablett): 12-24 timer
Tramadol (svelget): 6-10 timer
Heroin (injisert/røkt): 3-5 timer
Heroin (sniffet): 4-7 timer



RUSVIRKNING
Selv om opioider er sterkt vanedannende, er det slett ikke alle som opplever rusvirkningen som særlig spennende – eller engang behagelig. Dette gjelder særlig de første gangene. Noen klarer likevel å bli avhengige på tross av dette, muligens fordi rusen gir dem en pause fra vonde følelser eller tanker. Opioidrus oppleves ofte som mer euforisk hvis man har det vondt i utgangspunktet, siden kontrasten blir større.

For brukere uten særlig toleranse, oppleves opioidrusen gjerne som en varm følelse som brer seg gjennom kroppen og fjerner ubehag og anspenthet. Svimmelhet og kvalme er ikke uvanlig, og for noen gir opioider såpass mye kvalme at rusen ikke er verdt det. Enkelte opioider gir milde hallusinogene effekter i høye doser, typisk i form av drømmeaktige visjoner med lukkede øyne.

For tolerante brukere oppleves opioidrusen ofte mer som et fravær av abstinenssymptomer og ubehag enn en følelse av eufori, med mindre dosen er svært høy. Siden delvise agonister har et "tak" på hvor mye de kan aktivere opioidreseptorene, vil tolerante fullagonistbrukere ofte ikke få noen særlig rus av delvise agonister. Ved overgang til buprenorfin vil disse brukerne også kunne oppleve kraftig abstinens, siden buprenorfin er en antagonist ved δ- og κ-reseptorene. Pasienter i LAR-behandling som tidligere har brukt fullagonister som heroin eller metadon, bør derfor helst bli helt abstinente før opptrapping på buprenorfin, for at overgangen skal oppleves positiv.

Ulike opioider kan gi litt ulik rusvirkning på grunn av ulik aktivitet ved de ulike opioidreseptorsubtypene. Disse forskjellene vil kunne bli mer eller mindre merkbare ved høyere doser, avhengig av hvilket opioidpar det er snakk om. Tramadol gir en ganske annen rus enn de fleste opioider, ettersom det også gir milde sentralstimulerende effekter ved å hemme gjenopptaket av noradrenalin og serotonin i hjernen. Metadon kan oppleves mer dissosiativt enn andre opioider, ettersom det er en antagonist ved NMDA-reseptorene i hjernen, i likhet med blant annet ketamin og lystgass.



BIVIRKNINGER
De vanligste kortsiktige bivirkningene ved bruk av opioider er små pupiller, munntørrhet, kvalme, sløvhet og langsommere pust og puls.

Det er vanlig å bli forstoppet ved bruk av opioider, og ved regelmessig opioidbruk vil det som regel være nødvendig å ta kosttilskudd som laktulose for normal avføring. Det kan også være vanskeligere å urinere mens man er påvirket av opioider. Opioider gir redusert følsomhet for fysiske stimuli, og kan gi nedsatt sexlyst og problemer med å få orgasme så lenge virkningen varer.

Langvarig bruk av fullagonistopioider senker egenproduksjonen av kjønnshormoner, som kan påvirke både livskvalitet og en rekke kroppsfunksjoner negativt. Enkelte kroniske opioidbrukere mottar hormonterapi for å motvirke dette. Langvarig bruk av opioider svekker også immunforsvaret, og kan hos enkelte føre til overfølsomhet for smerte, såkalt hyperalgesi.

Metadon kan gi livstruende hjerterytmeforstyrrelser (torsades de pointes) hos personer med såkalt forlenget QTc-tid. Dette gjelder i utgangspunktet mellom én av 5 000 og én av 3 000 i normalbefolkningen, men bruk av metadon kan i seg selv føre til forlengelse av QTc-tiden, slik at risikoen øker ved bruk over tid, særlig ved høyere doser.

Noen få opioidbrukere utvikler narkotisk tarmsyndrom. Dette medfører ekstreme magesmerter som kun lar seg dempe med enda høyere doser med opioider, hvilket igjen kan opprettholde og forverre tilstanden.

Bruk av opioider ser også ut til å kunne forårsake hørselstap i sjeldne tilfeller. Det er ikke kjent hva dette skyldes, men det spekuleres i at langvarig opioidbruk kan svekke blodtilførselen til sneglehuset i øret.

De fleste rusgivende opioider, inkludert morfin, kodein, oksykodon, metadon, buprenorfin, fentanyl og fentanylanaloger, er oppført på narkotikalisten i narkotikaforskriften og regnes dermed som narkotika i henhold til legemiddelloven § 22. Dette betyr at de er straffbare å bruke, besitte (ha på seg til umiddelbar bruk), tilvirke (produsere), innføre (importere), utføre (eksportere), erverve (anskaffe), oppbevare, sende eller overdra (selge eller gi bort) uten særskilt tillatelse begrunnet i medisinske eller vitenskapelige formål. Dette følger av legemiddelloven § 31 og § 24 og straffeloven § 231.

Grensen for hvor mye man kan erverve (anskaffe) eller oppbevare før det reageres med fengsel og ikke bare forelegg (bot), er 0,5 gram for gateheroin. For opioide legemidler går grensen ved cirka 25 rusdoser. Ved innførsel (smugling) til eget bruk, for eksempel ved bestilling per post fra utlandet, er grensene halvparten så høye.

Tramadol* og kratom regnes ikke som narkotika i Norge, men er reseptpliktige legemidler. De er dermed straffbare å importere eller selge uten nødvendig tillatelse. Dette følger av legemiddelloven § 13, § 16 og § 31, samt forskrift om tilvirkning og import av legemidler § 3-2. Det er også straffbart som heleri etter tolloven § 16-4 å transportere, oppbevare, skjule, avhende (selge), overlate til andre eller erverve (anskaffe) dem dersom de er blitt smuglet til Norge fra utlandet. Det er i tillegg straffbart som vanlig heleri etter straffeloven § 332 å motta tramadol fra noen hvis det er stjålet fra noen som har resept, samt hvis det er stjålet eller underslått fra et apotek eller en medisinsk praksis.

*Det er sannsynlig at tramadol vil bli oppført på narkotikalisten i Norge i løpet av 2020, da Statens legemiddelverk anbefalte dette i mai.